Ficha Médica obligatoria y autorización

La presente ficha medica sera tenida en cuenta para la atencion integral del titular de la misma, por lo cual rogamos que la informacion consignada sea la mas completa, precisa y veraz posible, para que nuestros profesionales puedan brindar un servicio de calidad y excelencia. Esta ficha actua como Declaracion Jurada de salud y los datos en esta expresados seran utilizados bajo estricta confidencialidad.

Datos del titular

Domicilio

En caso de urgencia avisar a:

Cobertura médica

Si posee médico de cabecera, complete los datos a continuación:

Antecedentes médicos

Enfermedades frecuentes:





Otras enfermedades que haya padecido o que padezca actualmente que no se encuentren en la lista descripta precedentemente:



Medicamentos


Comportamiento Individual

Alimentación

Vacunas recibidas


La compañía prestadora del servicio medico se hará cargo de todos y cada uno de los gastos incurridos por asistencia médica hasta el tope de cobertura del producto. Una vez superado este tope de cobertura, todos los gastos que emanen de la atención del damnificado (pasajero/paciente) correrán por cuenta de la obra social o prepaga –si la tuviere-, motivo por el cual la compañía prestadora del servicio medico se compromete a brindarles todos los datos necesarios para que continúen con la atención correspondiente, quedando a cargo de la obra social o seguro médico todos los compromisos tanto profesionales, legales como económicos.

La presente leyenda asociada a la firma del titular/padres madre o tutor da como aceptada la cláusula. Junto con esta cláusula se deberá adjuntar fotocopia del DNI y fotocopia del carnet de la obra social.

Autorizo a viajar, como a sí mismo a realizar todas las actividades y/o servicios que componen el viaje o estén incluidos en los itinerarios.

Todos los datos consignados en la presente ficha médica tienen carácter de confidencialidad y se encuentran enmarcados bajo las normas del Secreto Medico Profesional. Contemplado jurídicamente en las siguientes legislaciones, Ley 17.132 artículo 11 del EJERCICIO DE LA MEDICINA y por el Código Penal Argentino en su artículo 156.

Autorizo a: a viajar, como a si mismo a realizar todas las actividades y/o servicios que componen el viaje o estén incluidos en los itinerarios.

Firma del Padre o Tutor
Aclaración
Lugar y Fecha
Firma del médico
Aclaración
Número de matricula
Lugar y Fecha